АВТОР: ГОРСКАЯ Ирина Анатольевна Город: Ставрополь Специализация и опыт: врач-стоматолог, основатель и главный врач медицинского центра «Симфония улыбки», руководитель экспертного центра по лечению бруксизма Клиники профессора Калинченко. Стаж и место работы: 30 лет, Медицинский центр «Симфония улыбки».
ИСТОРИЯ ВРАЧА: Многие заболевания полости рта связаны с общими дефицитами и заболеваниями организма. Только поправив положение зубов или поставив пломбу, мы не можем гарантировать пролонгированный эффект и отсутствие осложнений. Здоровье начинается с полости рта, и ее состояние — отражение культуры общего здоровья! Каждый сложный пациент оставляет след в душе доктора, особенно если это касается детей. В этой связи хотела бы поделиться одним из недавних клинических случаев.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенок Р., 12 лет. Жалобы: Острая боль в области верхней челюсти справа.
История развития заболевания:
В нашу клинику «Симфония Улыбки» обратилась семья, переехавшая из северного региона нашей страны. У ребенка 12 лет возникла острая боль в области верхней челюсти справа. Известно, что ребенок от первой беременности и родов, семья полная, двое детей. Из особенностей беременности мама указывает на наличие анемии во время беременности, витамин D не принимала, и никто ей об этом не говорил. В настоящее время ребенок «малоежка», ведет малоподвижный образ жизни. Никогда кровь на анализы не сдавали и дефициты не проверяли.
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ РЕБЕНКА ВИТАМИНОМ D
Обеспеченность витамином D плода и новорожденного напрямую зависит от содержания витамина D в организме матери. Концентрация основной транспортной формы витамина D — 25-гидроксихолекальциферола в пуповинной крови ребенка составляет 50–80% от его уровня в крови матери, независимо от срока гестации. Широкой распространенностью дефицита витамина D среди беременных женщин объясняется и высокий уровень дефицита витамина D у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Частота гиповитаминоза D у беременных и новорожденных варьирует в разных странах в зависимости от расы, образа жизни, вскармливания, времени года и приема витамина D во время беременности. Так, уровень витамина D в крови менее 20 нг/мл наблюдался у 42–48% беременных в Канаде, Австралии и Великобритании, у 68–82% беременных в Финляндии, Индии, Новой Зеландии, у 98% женщин в ОАЭ. При этом во всех исследованиях отмечено значительное улучшение статуса витамина D у беременных и новорожденных, если женщина получала дотацию витамина D во время беременности.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК был начат с выяснения анамнеза и проведения осмотра стоматологом-терапевтом, в результате которого обнаружен множественный кариес, деминерализация эмали почти всех зубов (рис. 1). Антропометрический рост челюстей соответствует нарушениям дыхания и осанки. Гигиена зубов осложнена деминерализацией и повышенной чувствительностью зубов. Тип телосложения астенический, кожные покровы бледные, очень повышена болевая чувствительность. Жалуется на нарушение сна и перепады настроения.
ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ
При дефиците витамина D происходит изменение концентрации водородных ионов, которые представляют опасность для эмали, так как при величине рН ниже критического значения (около 5,5) может происходить растворение кристаллов — деминерализация эмали. Дефицит данного кофактора провоцирует развитие некоторых проблем с зубами: регистрируется замедление процесса их прорезывания, неустойчивая структура эмали, что приводит к повышенному риску кариеса. Состояние эмали зубов и их функциональность в значительной степени зависят от баланса и составляющих компонентов слюны — постоянства состава эмали и окружающей ее биологической жидкости.
Результаты проведенных анализов пациента: Данные лабораторного обследования: ферритин — 23,3 нг/мл, витамин В12 — 561 пг/мл, фолиевая кислота — 7,2 нг/мл, Т3 своб. — 5,9 пмоль/л, ТТГ — 3,11 мМЕ/л, Т4 своб. — 10,84 пмоль/л, паратгормон — 3,95 пмоль/л, витамин D — 23 нг/мл.
На основании осмотра сформулирован стоматологический диагноз:
К02.1 — Кариес дентина; К04.01 — Пульпит острый; К05.0 — Острый гингивит; К07.31 — смещение зубов; К07.1 — аномалии челюстно-лицевых соотношений.
ПРОВОДИМАЯ ТЕРАПИЯ: Была назначена подготовка к ортодонтическому лечению для исправления неправильного прикуса зубов. Подобраны средства гигиены. Родители и ребенок обучены по питанию, подобраны упражнения для постуральных мышц. После сдачи анализов выбрана терапия по ликвидации дефицита витамина D — назначен Vitamine D3 по 4000 ЕД 1 раз в день (принимать в чистом виде, непосредственно на язык или в чайной ложке) или смешать с полужидкой пищей.
ОБОСНОВАНИЕ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ: Ребенок будет находиться на диспансерном наблюдении. Переход на ортодонтическое лечение только после укрепления эмали зубов и ликвидации парафункциональной активности мышц лица и шейно-воротниковой зоны.
Ведение беременных должно предусматривать коррекцию дефицитов макро- и микроэлементов посредством учета персонализированных особенностей, для чего мы рекомендуем анализировать генетические данные пациента. Назначение препаратов нужно проводить по его потребностям. Здоровье женщины напрямую сказывается на здоровье всего организма ребенка, особенно на здоровье органов рта! Отмечено, что повышение восприимчивости зубов к кариесу в значительной степени связано с уменьшением активности витамина D, что провоцирует вероятность снижения минерализации эмали зубов. Вышеуказанные моменты способствуют возникновению определенных клинических закономерностей в ротовой полости: отклонений в формировании и последовательности прорезывания зубов; изменения времени прорезывания зубов в сторону удлинения; изменений в структуре минеральной составной зуба; увеличения органического матрикса дентина.
КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА D
Витамин D, содержание которого недостаточно в продуктах питания, вырабатывается организмом под воздействием солнца: недостаток солнца (зимой или в зависимости от географического расположение), а также недостаток физической активности и курение увеличивают риск нарушения здоровья. Витамин D может быть представлен в различных формах: D3, или «Холекальциферол», который обладает более высокой биодоступностью, чем D2, или «Эргокальциферол». Витамин D3 чаще производится из ланолина, натурального вещества в шерсти, что делает его более биодоступным и безопасным, чем синтетический витамин D. Использование масляной основы обеспечивает оптимальное усвоение, поскольку витамин D является жирорастворимым.
Современная детская стоматология способна дать ещё один шанс зубам большинства наших маленьких пациентов! Однако без нутритивной поддержки гарантировать положительные отсроченные результаты невозможно!
Литература: 1. Eichenwald E.C., Hansen A.R., Stark A.R. et al. Cloherty and Stark’s Manual of neonatal care (8th ed.). Gurgaon: Wolters Kluwer, 2016. P. 1124. 2. Monangi N., Slaughter J.L., Dawodu A. et al. Vitamin D status of early preterm infants and the effects of vitamin D intake during hospital stay // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2014; 99(2): 166–168. 3. Dawodu A., Tsang R.C. Maternal vitamin D status: Effect on milk vitamin D content and vitamin D status of breastfeeding infants // Adv. Nutr. 2012; 3(3): 353–361. 4. Бушуева Т.В., Боровик Т.Э., Звонкова Н.Г. и др. Роль питания в обеспечении витамином D // Практическая медицина. 2017; 106(5): 14–18. 5. Вахлова И.В. Обеспеченность витамином D и эффективность его профилактического назначения у детей раннего возраста // Практическая медицина. 2017; 106(5): 31–36. 6. Закирова А.М., Мальцев С.В. Обеспеченность витамином D детей из группы медико-социального риска // Практическая медицина. 2017; 106(5): 36–40. 7. Houghton L. Дело против эргокальциферола (витамина D2) в качестве витаминной добавки (англ.) // Am. J. Clin. Nutr. 2006; 84(4): 694–697.